La ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, le ministre de l'agriculture et de la pêche, le secrétaire d'Etat à la santé et le secrétaire d'Etat au budget,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-5 à L. 162-5-5, L. 162-5-9, L. 162-5-11, L. 162-12-15, L. 162-12-16, L. 645-2-1, L. 722-1 et L. 722-4-1 ;
Vu l'avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ;
Vu l'avis des organisations syndicales représentatives des médecins ;
Vu l'avis du Conseil national de l'ordre des médecins ;
Considérant que l'organisation du système de soins doit favoriser l'amélioration de la qualité du service rendu aux assurés sociaux ;
Considérant que le présent règlement contribue à cet objectif, dans le domaine de la médecine libérale, en organisant les conditions d'une bonne pratique médicale et d'une bonne utilisation des ressources ;
Considérant que la recherche de la qualité comme l'amélioration de l'utilisation des ressources supposent l'engagement de l'ensemble des professionnels de santé, dans le respect des règles déontologiques, qu'elles reposent au premier chef sur leur responsabilité individuelle et collective ;
Considérant que la formation médicale continue, l'informatisation des cabinets médicaux et la participation à des actions de santé publique contribuent notamment à l'exercice, par les médecins libéraux, de leur responsabilité individuelle ;
Considérant que la profession médicale assume ses responsabilités en promouvant le dialogue confraternel, en organisant l'évaluation des pratiques et en développant des pratiques coopératives, notamment par le moyen de réseaux pluridisciplinaires, que, pour mener à bien ces missions collectives, la profession a accès à une information partagée et de qualité ;
Considérant que, par son adhésion au présent règlement conventionnel, le praticien s'oblige à contribuer aux objectifs de bonne pratique médicale et de bonne utilisation des ressources,
Arrêtent :
Chapitre Ier
Information des médecins

Art. 1er. - Les caisses d'assurance maladie procèdent à l'information des médecins au niveau national sur les dépenses médicales.
A cet effet, en application des dispositions du 2.2 de l'avenant pour 1998 à la convention d'objectifs et de gestion passée entre l'Etat et la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, cette dernière, en association avec les autres caisses nationales, transmet chaque mois aux organisations syndicales nationales représentatives des médecins les données relatives aux dépenses médicales.
Ces données, transmises le 15 de chaque mois, sont relatives aux dépenses médicales du pénultième mois. Elles sont détaillées par région et par spécialité au niveau national. Elles identifient les données relatives aux médecins généralistes et aux médecins spécialistes, à leurs honoraires et à leurs prescriptions.

Art. 2. - Les caisses d'assurance maladie procèdent à l'information des médecins au niveau local sur les dépenses médicales.
A cet effet, les unions régionales de caisses d'assurance maladie transmettent, dans chaque région, les données mentionnées à l'article 1er aux unions régionales de médecins exerçant à titre libéral, aux organisations syndicales représentatives des médecins ainsi qu'à tout professionnel de santé qui en fait la demande.
Ces données sont transmises le 15 de chaque mois.

Art. 3. - Les caisses d'assurance maladie fournissent à chaque médecin relevant du présent règlement un relevé individuel trimestriel d'activité et de prescription, de préférence par voie électronique.
Chapitre II
Coordination des soins

Art. 4. - Les médecins peuvent participer à des actions organisées visant à une meilleure coordination des soins et de la prévention, telles que les actions en réseaux visées à l'article 5.

Art. 5. - Les réseaux constituent un mode de prise en charge coordonné de certaines catégories de patients ou de pathologies, organisé au niveau local ou régional.
Sans préjudice des dispositions de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, pour être agréé par l'Etat au titre du présent règlement, un réseau doit disposer de statuts répondant à un cahier des charges fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris sur proposition de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.
Le réseau prévoit notamment une participation à l'évaluation des pratiques, les modalités d'exercice de la coordination des soins, la tenue d'un dossier commun du patient dans le respect des règles de secret médical, les conditions d'exercice du deuxième avis médical en cas de nécessité et l'analyse régulière des dépenses de santé dépendant du réseau.
Chapitre III
Références médicales opposables
et formation médicale continue

Art. 6. - I. - Les références médicales opposables, les principes et critères de leur opposabilité ainsi que les sanctions prévues en cas de non-respect des références figurent à l'annexe I.
II. - Le comité médical paritaire local mentionné à l'article L. 162-12-16 du code de la sécurité sociale est institué dans chaque département. La composition du comité médical paritaire local est fixée en annexe II. Le comité médical paritaire local instruit les actions engagées à l'encontre des praticiens dont la pratique professionnelle ne respecte pas les références opposables.

Art. 7. - Les caisses d'assurance maladie indemnisent les médecins participant à une formation validée au sens des articles L. 367-3 et L. 367-5 du code de la santé publique et agréée par les caisses nationales d'assurance maladie. La valeur de l'indemnité quotidienne de formation est fixée à 15 C ou 11 CS.
Chapitre IV
Délivrance des soins aux assurés sociaux

Art. 8. - Pour faciliter le libre choix du praticien par les assurés et leurs ayants droit, les caisses donnent à leurs ressortissants toutes informations utiles sur la situation des praticiens de leur circonscription. Les sanctions comportant interdiction pour un médecin d'exercer ou de donner des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, les mesures de suspension ou d'exclusion de l'exercice sous règlement conventionnel sont portées à la connaissance des assurés sociaux.

Art. 9. - Les médecins ne peuvent utiliser que les feuilles de soins, imprimés et documents conformes aux modèles fixés par arrêté ou, à défaut, fournis par les caisses lors de l'entrée en vigueur du présent règlement, notamment pour les actes et prescriptions destinés aux patients atteints d'une affection de longue durée au sens de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale. Il en va de même pour les documents dont l'utilisation fait l'objet d'une expérimentation. Lorsque ces imprimés ne sont pas pré-identifiés, les médecins doivent y reporter leur identification nominale et codée.
Les soins et les prestations doivent être mentionnés au jour le jour dans la limite de la période de validité de la feuille de soins ou de son substitut.
Lorsque le médecin prescrit des spécialités pharmaceutiques en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement, il doit noter sur la prescription la mention « NR » (non remboursable).
Le médecin formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions :
- de médicaments ;
- de fournitures et d'appareils ;
- de soins à faire effectuer par des auxiliaires médicaux ;
- d'examens de laboratoires.
Le suivi des malades atteints d'une affection de longue durée est assuré notamment par l'utilisation des documents en vigueur pour l'application du protocole interrégimes d'examen spécial.

Art. 10. - Le médecin porte à la connaissance de son remplaçant les dispositions du règlement conventionnel et l'informe des droits et obligations qui s'imposent à lui. Le médecin remplacé s'interdit toute activité dans le cadre du présent règlement conventionnel durant son remplacement.
Le médecin remplaçant adopte la situation du médecin remplacé, à l'exception du droit à dépassement permanent.
Le remplaçant indique sa situation de remplaçant et son numéro d'inscription à l'ordre des médecins ou, à défaut, le numéro attribué par la caisse à l'emplacement prévu à cet effet sur les différents supports de facturation.
Le remplaçant est tenu de faire connaître à la caisse d'assurance maladie son numéro d'inscription à l'ordre de son département, s'il y a lieu, ainsi que son adresse personnelle et celle du cabinet professionnel dans lequel il assure son activité de remplacement. La caisse peut, en tant que de besoin, demander communication du contrat de remplacement.
Le non-respect des références médicales opposables est imputable au médecin remplaçant pour les actes qu'il effectue. L'activité du médecin remplaçant s'impute sur celle du médecin remplacé au regard de la gestion de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales.
Chapitre V
Paiement des honoraires et tarifs

Art. 11. - Le malade règle au médecin les honoraires dus, sous réserve des dispositions de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale. Seuls donnent lieu à remboursement les actes inscrits à la Nomenclature générale des actes professionnels dont les médecins attestent qu'ils ont été dispensés et honorés. Le médecin doit inscrire sur la feuille de soins ou tout autre support qui en tient lieu l'intégralité des honoraires demandés à l'assuré. Lorsqu'il effectue au cours de la même séance des actes remboursables et des actes qui ne le sont pas, il mentionne ces derniers à l'aide de la mention HN.
Lorsque les soins sont dispensés à titre gratuit, le médecin porte, sur la feuille de soins, la mention « Acte gratuit ».
Les modalités particulières de paiement sont fixées en annexe III.

Art. 12. - Les médecins appliquent les tarifs prévus par le présent règlement.
Sous réserve de fixer leurs honoraires avec tact et mesure, les médecins peuvent appliquer des tarifs différents dans les cas suivants :
a) Dépassement pour circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade (DE). Dans ce cas, le praticien informe le patient du montant du dépassement non remboursé par les caisses et lui explique le motif du dépassement. L'indication DE est portée sur la feuille de soins. Le dépassement ne peut porter que sur l'acte principal effectué par le praticien et non sur les frais accessoires ;
b) Application d'un droit permanent à dépassement (DP) pour les médecins qui en étaient bénéficiaires à la date d'entrée en vigueur du présent règlement ;
c) Application d'honoraires différents pour les médecins autorisés à les pratiquer à la date d'entrée en vigueur du présent règlement.
Peuvent opter pour le secteur à honoraires différents les médecins qui, à compter de la date d'entrée en vigueur du présent règlement conventionnel, s'installent pour la première fois en exercice libéral, ou qui se sont installés pour la première fois entre le 7 juin 1980 et le 1er décembre 1989, et sont titulaires des titres énumérés ci-après acquis dans les établissements publics ou de titres acquis dans les établissements participant au service public hospitalier, ou au sein de la Communauté européenne : ancien chef de clinique des universités - assistant des hôpitaux, ancien assistant des hôpitaux généraux ou régionaux n'appartenant pas à un CHU, ancien assistant des hôpitaux spécialisés, praticien-chef de clinique ou assistant des hôpitaux militaires, praticien temps plein hospitalier dont le statut relève du décret no 84-131 du 24 février 1984.
Les titres acquis dans les établissements participant au service public hospitalier ou au sein de la Communauté européenne sont reconnus équivalents par la caisse primaire d'assurance maladie, après avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.
L'option est formulée par le médecin lors de l'adhésion prévue à l'article 15.
Chapitre VII
Application et actualisation du règlement

Art. 13. - Le présent règlement régit les relations entre les caisses d'assurance maladie et les médecins généralistes ou spécialistes autorisés à exercer en France et pratiquant leur activité à titre libéral. Il s'applique en l'absence de la, de l'une ou des conventions nationales mentionnées à l'article L. 165-2 du code de la sécurité sociale.
Il cesse de s'appliquer à la date d'entrée en vigueur de la, de l'une ou des conventions nationales, déterminées dans les conditions fixées à l'article L. 162-5-6 du code de la sécurité sociale, aux professionnels concernés et pour la durée de la, de l'une ou des conventions.

Art. 14. - Les objectifs prévisionnels de dépenses médicales et les tarifs applicables au titre du présent règlement sont mentionnés à l'annexe IV du présent règlement.

Art. 15. - Les caisses primaires d'assurance maladie du régime général, agissant pour le compte de tous les organismes d'assurance maladie, adressent par tout moyen, à chaque médecin, exerçant en totalité ou en partie sous forme libérale, dont le domicile professionnel est situé dans leur circonscription, la copie du règlement conventionnel. Cette transmission est effectuée dans le mois suivant l'entrée en application du présent règlement ou suivant la première installation du médecin.
Les médecins précédemment conventionnés sont considérés comme adhérents de plein droit au présent règlement, sauf avis contraire dûment notifié à la caisse par lettre recommandée dans le délai d'un mois suivant sa réception.
Le présent règlement est également applicable aux médecins qui s'installent et déclarent y adhérer par lettre recommandée à la caisse d'assurance maladie dans un délai d'un mois suivant sa réception. Il est également applicable aux médecins précédemment non conventionnés qui souhaitent y adhérer dans le même délai.

Art. 16. - Pendant la durée d'application du présent règlement, la participation des caisses au financement des cotisations sociales des médecins appliquant les tarifs prévus par le présent règlement, telle qu'elle est prévue aux articles L. 162-5-11, L. 645-2-1 et L. 722-4-1 du code de la sécurité sociale, est fixée comme suit :

1o Jusqu'au 30 novembre 1998

2o A compter du 1er décembre 1998

Art. 17. - Le non-respect des dispositions réglementaires ou les manquements au présent règlement, notamment le non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels, des dispositions relatives aux règles de prescription, au remplissage des feuilles de soins et des imprimés en vigueur, ainsi que le non-respect des tarifs prévus par le présent règlement, du tact et de la mesure, l'abus des droits à dépassements autorisés, peuvent entraîner les mesures suivantes :
- suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations sociales pour les médecins appliquant les tarifs fixés par le présent règlement ;
- application d'une contribution financière équivalente pour les médecins à honoraires différents ;
- suspension du droit permanent à dépassement ;
- suspension de l'exercice sous règlement conventionnel, avec ou sans sursis.
Les contributions financières sont forfaitaires et modulables en fonction de l'importance des manquements :
a) La suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations est d'une durée de un, deux, trois, six, douze, quinze ou vingt-quatre mois ; elle peut concerner la totalité des avantages sociaux ou porter seulement sur la cotisation d'assurance maladie ou d'allocations familiales ;
b) La contribution financière des praticiens exerçant dans le secteur à honoraires différents est d'un montant équivalent à la suspension de tout ou partie de la participation que supporteraient les caisses au financement de leurs cotisations sociales s'ils appliquaient les tarifs fixés par le présent règlement et s'il leur était fait application des dispositions du a ci-dessus.
La suspension du droit permanent à dépassement et de l'exercice sous règlement conventionnel peut être prononcée pour une durée de un, deux, trois, six, douze, quinze ou vingt-quatre mois. Toute suspension de trois mois ou plus entraîne la suppression des avantages sociaux pour une durée égale à celle de la suspension.

Art. 18. - En cas de non-respect des dispositions réglementaires, et notamment celles prévues par le présent arrêté, les caisses communiquent leurs constatations au médecin concerné, qui dispose d'un délai d'un mois pour présenter ses observations éventuelles ou être entendu à sa demande par les caisses ; le médecin peut se faire assister par un médecin ou un défenseur de son choix. Les caisses fixent la sanction applicable et la notifient au médecin concerné en lui précisant les voies de recours.
En cas de non-respect des références médicales opposables, il est fait application de la procédure prévue à l'article L. 162-12-16 du code de la sécurité sociale.

Art. 19. - Lorsque le conseil régional ou national de l'ordre des médecins a prononcé à l'égard d'un médecin une sanction devenue définitive lui interdisant de donner des soins aux assurés sociaux ou d'exercer, ou lorsqu'une juridiction a, par une décision devenue définitive, prononcé à l'égard d'un médecin une peine d'emprisonnement, le professionnel se trouve placé hors règlement conventionnel, à partir de la date d'application de la sanction ordinale ou judiciaire et pour une durée équivalente.
Lorsque les faits sanctionnés par une instance ordinale ou judiciaire constituent en outre une infraction au regard du règlement conventionnel, les caisses engagent à l'encontre du praticien la procédure prévue au premier alinéa de l'article 18.

Art. 20. - Le directeur général de la santé et le directeur de la sécurité sociale au ministère de l'emploi et de la solidarité, le directeur des exploitations, de la politique sociale et de l'emploi au ministère de l'agriculture et de la pêche et le directeur du budget et le directeur général de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes au ministère de l'économie, des finances et de l'industrie sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Fait à Paris, le 13 novembre 1998.

La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Martine Aubry
Le ministre de l'économie,
des finances et de l'industrie,
Dominique Strauss-Kahn
Le ministre de l'agriculture et de la pêche,
Jean Glavany
Le secrétaire d'Etat à la santé,
Bernard Kouchner
Le secrétaire d'Etat au budget,
Christian Sautter


A N N E X E I
REFERENCES MEDICALES OPPOSABLES
1. Prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens
1. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS lors des rémissions complètes des rhumatismes inflammatoires chroniques et en dehors des périodes douloureuses dans les rhumatismes dégénératifs.
2. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au-delà d'une période d'une à deux semaines, dans les lombalgies aiguës et/ou lombosciatalgies aiguës et dans les rhumatismes abarticulaires en poussée, sans une réévaluation clinique.
3. Néant.
4. Il n'y a pas lieu d'associer un anti-ulcéreux (*) à un AINS à dose anti-inflammatoire sans avoir évalué le risque digestif individuel (âge > 65 ans, antécédents d'ulcère gastroduodénal, antécédents d'intolérance aux AINS).
5. Il n'y a pas lieu, car dangereux et contre-indiqué, de prescrire un AINS à partir du sixième mois de la grossesse, sauf utilisations obstétricales très limitées.
6. Il n'y a pas lieu de prescrire un AINS à des doses supérieures aux doses recommandées.
7. Il n'y a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire (**) au-delà des trois premiers jours de traitement, la voie orale prenant le relais.
8. Il n'y a pas lieu d'associer deux AINS par voie générale, y compris l'aspirine (sauf lorsque celle-ci est prescrite à visée anti-agrégante à des doses < 500 mg). Cette recommandation concerne toute la classe des AINS, qu'ils soient prescrits comme antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires.
9. Il n'y a pas lieu, en raison du risque hémorragique, de prescrire un AINS chez un patient sous anti-vitamine K, ou sous héparine ou ticlopidine.
10. Il n'y a pas lieu, particulièrement chez le sujet âgé, en raison du risque d'insuffisance rénale aiguë, de prescrire un AINS chez un patient recevant un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion, diurétique ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II, sans prendre les précautions nécessaires.
11. Il n'y a pas lieu d'associer un traitement AINS à la corticothérapie, sauf dans certaines maladies inflammatoires systémiques évolutives (lupus érythémateux disséminé, angéites nécrosantes, certaines polyarthrites rhumatoïdes...).
(*) Le misoprostol et l'oméprazole sont les seuls anti-ulcéreux ayant l'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication.
(**) La voie parentérale ne diminue pas le risque digestif, comporte des risques spécifiques et n'est pas plus efficace au-delà de ce délai.
2. Prescription des antibiotiques en pratique courante
Infections ORL et respiratoires
Ces références s'appliquent aux infections de sphères ORL et respiratoires rencontrées en pratique quotidienne chez l'enfant ou l'adulte sans facteur de risque (*) ni terrain particulier, à l'exclusion des otites, sinusites, épiglottites, bronchiolites du nourrisson, dans leurs formes aiguës.
Elles concernent :
- les infections aiguës saisonnières présumées virales : rhinites, rhinopharyngites, bronchites aiguës, trachéites et laryngites, lorsqu'elles sont justiciables d'une antibiothérapie ;
- les angines non récidivantes ;
- les pneumopathies aiguës chez l'adulte sain.
1. Il n'y a pas lieu d'utiliser une association amino-pénicilline-inhibiteur des bêtalactamases.
2. Il n'y a pas lieu d'utiliser les fluoroquinolones systémiques.
3. Il n'y a pas lieu d'utiliser les céphalosporines de deuxième et de troisième génération.
4. Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement par corticoïdes en association à l'antibiothérapie générale, sauf dans les situations où un oedème inflammatoire peut mettre une fonction vitale en danger.
5. Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement par AINS à dose anti-inflammatoire en association à l'antibiothérapie générale, sauf composante inflammatoire importante. L'aspirine et les AINS à doses antalgiques et antipyrétiques ne sont pas concernés.
(*) Facteurs de risque :
1. Dans la rhinopharyngite de l'enfant : otites dans les antécédents, particulièrement lorsqu'elles ont commencé tôt dans la vie de l'enfant, otite séreuse préexistante à la rhinopharyngite ;
2. Dans les pneumopathies communautaires (c'est-à-dire acquises en dehors du milieu hospitalier) :
- soit présence d'au moins 2 parmi les facteurs de risque suivants :
- âge supérieur à 65 ans ;
- co-morbidité associée, telle que diabète sucré mal équilibré, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, BPCO, insuffisance cardiaque congestive, hospitalisation antérieure dans l'année, vie en institution, alcoolisme, drépanocytose... ;
- soit présence d'un des facteurs de risque suivants :
- immunodépression : corticothérapie prolongée par voie générale dans les six derniers mois, chimiothérapie anticancéreuse dans les six derniers mois, splénectomie, sida... ;
- étiologie à haut risque : pneumopathie post-grippale ou de déglutition, facteurs d'inhalation, pneumopathie sur obstruction.
3. Imagerie dans l'arthrose rachidienne
et les algies rachidiennes communes
1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM, pour le diagnostic ou la surveillance d'une arthrose rachidienne, en dehors des cas où les données cliniques et/ou para-cliniques et les radios standard font craindre une complication ou une pathologie rachidienne d'une autre nature.
2. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM, devant une lombalgie aiguë ou un lumbago d'effort, en dehors des cas où les données cliniques et/ou para-cliniques font craindre une lombalgie symptomatique (*).
(*) Par lombalgie symptomatique, on entend les lombalgies révélatrices d'une pathologie infectieuse, inflammatoire, tumorale ou extra-rachidienne.
4. Prescription des hypnotiques et anxiolytiques
La prescription des hypnotiques et des anxiolytiques doit reposer sur une analyse soigneuse de la situation clinique, en cherchant à séparer ce qui relève des difficultés transitoires et des réactions à une pathologie somatique, de la pathologie psychiatrique confirmée. Elle doit être régulièrement réévaluée et tenir compte des indications de l'AMM, de la fiche de transparence et de l'arrêté du 7 octobre 1991. Un traitement datant de plusieurs semaines ne doit pas être arrêté brutalement.
Dans le cadre de cette prescription :
1. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'anxiété, d'associer deux anxiolytiques (benzodiazépine ou autre).
2. Il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques.
3. Il n'y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans tenir compte des durées de prescription maximales réglementaires (incluant la période de sevrage) et de les reconduire sans réévaluation régulière. Les durées de prescription doivent être courtes et ne pas excéder :
4 à 12 semaines pour les anxiolytiques ;
2 à 4 semaines pour les hypnotiques (2 semaines pour le triazolam).
4. Il n'y a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans débuter par la posologie la plus faible, sans rechercher la posologie minimale efficace pour chaque patient, ni de dépasser les posologies maximales recommandées.
5. Néant.
5. Recherche d'hCG pour le diagnostic d'une grossesse
Les tests diagnostiques de grossesse sont : urinaires qualitatifs, plasmatiques qualitatifs, ou plasmatiques quantitatifs.
La dénomination retenue est :
- test qualitatif ou recherche qualitative d'hCG ;
- test quantitatif ou dosage (quantitatif) d'hCG.
1. Il n'y a pas lieu de prescrire une recherche d'hCG sans préciser s'il s'agit d'un test qualitatif ou recherche qualitative d'hCG, ou s'il s'agit d'un test quantitatif ou dosage (quantitatif) d'hCG.
2. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage plasmatique quantitatif d'hCG chez une femme sans contraception, ou ayant un désir de grossesse, asymptomatique, ayant habituellement des cycles réguliers, n'ayant aucun facteur de risque de grossesse extra-utérine (*) et ayant une aménorrhée secondaire. Un test qualitatif (urinaire ou plasmatique) est suffisant pour le diagnostic précoce de grossesse.
3. Il n'y a pas lieu de demander une recherche systématique d'hCG si la grossesse est suffisamment évoluée pour être diagnostiquée cliniquement, ou si elle a été affirmée par l'échographie.
4. Il n'y a pas lieu de demander un dosage plasmatique quantitatif d'hCG pour déterminer la date précise de la fécondation.
(*) Les facteurs de risque de GEU sont : antécédents de pathologie inflammatoire pelvienne, la séropositivité à chlamydiae trachomatis, un antécédent de grossesse extra-utérine, la chirurgie tubaire, le tabagisme (> 20 cigarettes/jour), une grossesse induite, une grossesse débutant sous contraception.
Nota. - Est exclue de ce thème la détermination des valeurs de l'hCG dans le cadre de la recherche de risque accru de trisomie 21.
6. Bilans biologiques systématiques
Chez un patient asymptomatique, sans antécédents pathologiques ou facteurs de risque particuliers, sans signes d'appel évocateurs et dont l'examen clinique est normal, il n'y a pas lieu, notamment en première intention, de demander (*) :
1. Néant ;
2. Ionogramme, ou natrémie et/ou kaliémie et/ou réserve alcaline ;
3. TSH et/ou hormones thyroïdiennes ;
4. Hémoglobine glyquée ;
5. Apolipoprotéines ;
6. Marqueurs tumoraux ;
7. Néant ;
8. Phosphatases alcalines ;
9. Protéinogramme (électrophorèse) ;
10. Profils protéiques ;
11. Examen cyto-bactériologique des urines.
(*) Liste d'examens retenus du fait de leur fréquence de prescription.
7. Surveillance de la contraception orale (*)
Ces références ne remettent pas en cause le bien-fondé d'un examen clinique annuel.
1. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une contraception orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque ni le premier bilan comprenant nécessairement la mesure à jeun de la glycémie, du cholestérol total et des triglycérides plasmatiques, ni les bilans de contrôle effectués trois mois puis douze mois après n'ont montré d'anomalies, de pratiquer d'autres explorations biologiques.
2. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une contraception orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque le premier bilan et les bilans de contrôle effectués trois mois puis douze mois après, n'ont pas montré d'anomalies, de répéter les examens de contrôle plus d'une fois tous les 2 ans, en l'absence de faits nouveaux.
(*) Frottis exclu.
8. Diabète non insulinodépendant (DNID)
1. Il n'y a pas lieu de commencer un traitement médicamenteux en l'absence de critères de diagnostic suffisants (glycémie 1,40 g/l à deux reprises ou glycémie à jeun comprise entre 1,00 g/l et 1,4 g/l et glycémie deux heures après charge orale de 75 g de glucose 2,00 g/l).
2. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de l'hémoglobine glyquée dans un but de dépistage.
3. Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale quand la glycémie à jeun est 1,40 g/l à deux reprises.
4. Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale comme examen de surveillance d'un diabétique.
5. Il n'y a pas lieu de doser l'hémoglobine glyquée plus d'une fois tous les trois mois dans la surveillance d'un patient atteint de DNID, sauf cas particulier.
6. Il n'y a pas lieu d'associer deux sulfamides hypoglycémiants.
7. Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide ou un sulfamide hypoglycémiant :
- sans avoir vérifié la fonction rénale au préalable ;
- sans surveillance de la créatininémie.
8. Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide en cas :
- d'insuffisance rénale ;
- d'insuffisance cardiaque, respiratoire ou hépatique ;
- d'infarctus du myocarde récent ;
- de risque d'ischémie tissulaire aiguë.
9. Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 65 ans, d'utiliser des sulfamides hypoglycémiants de 1/2 vie longue (carbutamide) et des sulfamides présentés dans une forme à libération prolongée (glipizide à libération prolongée).
10. Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 65 ans, de commencer un traitement par sulfamides hypoglycémiants sans utiliser des doses initiales réduites.
9. Surveillance échographique au cours de la grossesse normale
(Cette référence concerne une prescription maximale. Elle ne préjuge pas de la liberté du clinicien à demander ou pratiquer un nombre inférieur d'échographies, s'il juge que trois échographies ne sont pas indispensables.)
1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer plus de trois échographies - une, par trimestre - dans la surveillance d'une grossesse normale, c'est-à-dire hors grossesse à risque et hors grossesse pathologique.
10. Examen électromyographique (EMG)
1. Il n'y a pas lieu d'effectuer un EMG dans la névralgie cervico-brachiale typique avant l'épreuve du traitement médical, sous réserve que les deux conditions suivantes soient réunies : absence d'anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte radiculaire et absence de doute diagnostique.
2. Il n'y a pas lieu d'effectuer un EMG dans la sciatique commune avant l'épreuve du traitement médical, sous réserve que les deux conditions suivantes soient réunies : absence d'anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte radiculaire et absence de doute diagnostique.
3. Il n'y a pas lieu d'effectuer un EMG devant l'état étiqueté « spasmophilie ».
4. Il n'y a pas lieu de mesurer les chronaxies.
11. Endoscopies digestives hautes (*)
1. Il n'y a pas lieu d'effectuer, en première intention, un transit oeso-gastro-duodénal avant une endoscopie haute, en dehors des cas très particuliers où existent une contre-indication à l'endoscopie haute, une orientation clinique vers une sténose oesophagienne ou vers un diverticule oesophagien.
2. Néant.
3. Il n'y a pas lieu, lorsqu'une endoscopie a conduit à la recherche d'Helicobacter pylori, de demander en première intention un antibiogramme.
4. Il n'y a pas lieu, après traitement de la maladie ulcéreuse duodénale, de contrôler par endoscopie la cicatrisation et/ou l'éradication d'Helicobacter pylori (**), sauf persistance des douleurs et/ou terrain à risque : antécédents de complications ulcéreuses, nécessité d'un traitement par AINS, anticoagulant...
5. Il n'y a pas lieu de faire systématiquement une recherche d'Helicobacter pylori au cours d'une endoscopie, devant un estomac ou un duodénum macroscopiquement normaux, ou chez un malade dyspeptique ayant une gastrite chronique.
6. Néant.
7. Il n'y a pas lieu de pratiquer une endoscopie chez le sujet jeune pour un reflux gastro-oesophagien à symptomatologie typique, modérée, non compliquée, sauf en cas d'échec du traitement symptomatique et de récidives fréquentes.
8. Il n'y a pas lieu de pratiquer une endoscopie de contrôle dans les oesophagites de gravité modérée (grades I-II de la classification de Savary-Miller) lorsque la symptomatologie a bien répondu au traitement.
(*) Il est impératif de mettre en oeuvre, entre chaque examen, une procédure de désinfection de l'endoscope conforme aux normes édictées.
(**) Au contraire de l'ulcère gastrique, où un contrôle endoscopique est nécessaire.
12. Les frottis cervicaux en pratique courante
Néant.
13. Prescription du dosage
des hormones thyroïdiennes (*) chez l'adulte
1. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage des hormones thyroïdiennes dans le cadre de bilans biologiques effectués chez des patients asymptomatiques (**).
2. Il n'y a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une hypothyroïdie suspectée cliniquement, de doser la T3L.
3. Il n'y a pas lieu, chez un patient qui reçoit un traitement hormonal substitutif pour une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance la T3L s'il est traité par L-Thyroxine, ou la T4L s'il est traité par triiodothyronine.
4. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient atteint d'une hypothyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois l'équilibre du traitement atteint et en l'absence de pathologie cardio-vasculaire, de répéter les dosages hormonaux plus de deux fois par an.
(*) Par « hormones thyroïdiennes », il faut entendre TSH et hormones thyroïdiennes.
(**) Par « patients asymptomatiques », il faut entendre les patients ne présentant pas d'éléments d'orientation vers une pathologie thyroïdienne, tirés des antécédents, de l'interrogatoire (notamment la prise de médicaments pouvant interférer avec la fonction thyroïdienne), de l'examen clinique ou des résultats d'examens complémentaires.
14. Diagnostic et traitement de l'hypertension artérielle
essentielle de l'adulte en dehors de la grossesse
Ces RMO concernent l'hypertension artérielle essentielle de l'adulte, non compliquée, permanente et caractérisée par une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg et inférieure à 110 mmHg et par une pression systolique inférieure à 180 mmHg. Ces RMO concernent aussi la personne âgée de 60 ans à 80 ans, dont la pression systolique est égale ou supérieure à 160 mmHg et inférieure à 180 mmHg et la pression diastolique inférieure à 90 mmHg (hypertension artérielle systolique isolée du sujet âgé).
Ces RMO ne concernent pas les hypertensions artérielles plus sévères.
1. Il n'y a pas lieu, lors de la prise en charge d'une HTA non compliquée et permanente de l'adulte et n'orientant pas vers une HTA secondaire, de prescrire ou de pratiquer d'autres examens lorsque l'interrogatoire, l'examen clinique et les examens complémentaires simples et systématiques sont négatifs ou normaux ; les examens systématiques sont : le dosage à jeun de la kaliémie (sans garrot et sans effort musculaire), de la créatininémie, de la glycémie, du cholestérol total, du HDL-cholestérol et des triglycérides ; la recherche d'une protéinurie, d'une hématurie (bandelettes et quantification si positive) et l'ECG.
2. Il n'y a pas lieu d'instituer un traitement médicamenteux antihypertenseur avant de s'être assuré de la permanence d'une HTA essentielle non compliquée de l'adulte, caractérisée par la présence de chiffres anormalement élevés mesurés deux fois lors de trois consultations successives, espacées sur une période d'au moins trois mois.
3. Il n'y a pas lieu, pour une HTA essentielle non compliquée et permanente de l'adulte, de commencer un traitement antihypertenseur par plus d'un seul principe actif antihypertenseur, sauf association de diurétiques ou toute autre association fixe prévue par l'autorisation de mise sur le marché pour être utilisée en première intention.
4. Il n'y a pas lieu, pour une HTA essentielle non compliquée et contrôlée de l'adulte, de répéter l'ECG réalisé avant la mise en route du traitement plus d'une fois tous les trois ans s'il était initialement normal, sauf en cas de signe d'appel nouveau à l'interrogatoire ou à l'examen clinique.
5. Il n'y a pas lieu, dans la prise en charge d'une HTA essentielle, de prescrire ou de pratiquer une échocardiographie en l'absence de symptômes (douleur thoracique, dyspnée d'effort) ou d'anomalies de l'examen clinique (souffle cardiaque) ou de l'ECG (troubles de la repolarisation, bloc de branche gauche).
6. Il n'y a pas lieu, au cours du traitement d'une HTA essentielle non compliquée et permanente de l'adulte, de surveiller la pression artérielle plus d'une fois tous les trois mois, sauf si l'objectif tensionnel (pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg) n'est pas atteint, ou en cas de survenue de symptômes faisant craindre une complication ou une intolérance au traitement, en particulier l'hypotension orthostatique chez le sujet âgé.
7. Il n'y a pas lieu, au cours du traitement d'une HTA essentielle non compliquée et permanente de l'adulte, de surveiller, en l'absence de traitement pouvant les modifier, la créatininémie et la kaliémie plus d'une fois par an, la glycémie, le cholestérol total, le cholestérol HDL et les triglycérides plus d'une fois tous les trois ans, s'ils étaient initialement normaux.
15. Prise en charge
des hypercholestérolémies (HC) chez l'adulte
En l'absence de pathologie ou de traitement (contraceptifs oraux notamment) pouvant interférer avec les lipides :
1. Il n'y a pas lieu, chez un patient jeune (homme < 50 ans, femme avant la ménopause), sans dyslipidémie et sans facteur de risque (*), dont les résultats d'une première mesure, après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant cinq ans.
2. Il n'y a pas lieu, chez un homme après 50 ans, sans facteur de risque et dont les résultats d'une première mesure, après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant trois ans.
3. Il n'y a pas lieu, chez une femme après la ménopause, sans facteur de risque et dont les résultats d'une première mesure, après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant trois ans.
4. Il n'y a pas lieu, chez les patients, porteurs de facteurs de risque, suivant une thérapeutique hypolipidémiante hygiéno-diététique et/ou médicamenteuse, de répéter les dosages plus d'une fois tous les six mois, une fois les valeurs cibles (**) atteintes et stabilisées.
5. Il n'y a pas lieu, si une dyslipidémie est dépistée, de prescrire, dans le cadre de l'exploration d'une anomalie lipidique, d'autres examens que le dosage (***) du cholestérol total, du cholestérol HDL (permettant le calcul du LDL cholestérol) et des triglycérides.
(*) Facteurs de risque autres qu'une dyslipidémie : signes évocateurs de maladie artérielle (HTA notamment), diabète sucré, tabagisme, surpoids (surtout avec morphotype androïde, même si le surpoids est modeste), histoire familiale d'athérosclérose prématurée (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans, chez un parent direct ou dans la fratrie).
Les valeurs sont en g/l (mmol/l) :